________________________________________
(наименование организации (предприятия),
форма собственности, отрасль экономики)
________________________________________
________________________________________
(адрес)		Образец	

Код ОГРН															

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в _________________________________________________________
  (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ______________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________________
                                (число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок ________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ___________________
6. Стаж работы в том виде работы,  в котором работник освидетельствуется
________________________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них ____
________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы ________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.2. Физические факторы ________________________________________________
                (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы _____________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) _____________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) __________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

(должность уполномоченного представителя)	(подпись уполномоченного представителя)	(Ф.И.О.)	

_____________________________
* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).