Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)	Образец	

Код ОГРН															

Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*

1.	Фамилия	Имя	Отчество	
2.	Место работы:	
2.1.	Организация (предприятие)	
2.2	Цех, участок	
3.	Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________	
	Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________	
4.	Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть)	
5.	Результат медицинского осмотра (обследования):
патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)	
6.	Наименование заболевания: ___________________________________________	
7.	Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)	
8.	Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):	
9.	Диспансерная группа:	
10.	Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______	

11. Председатель врачебной комиссии:	12. Члены врачебной комиссии:	
______________________ _________
       (Ф.И.О.)        (подпись)	______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)	
	______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)	
"___"________________ 20__ г.	______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)	

М.П.

_____________________________
* Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.
** В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.