Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)	Образец	

Код ОГРН															

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от "___" ___________20___г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра
(обследования) работников _______________________________________________
                           (наименование организации (предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ______________________________________________________
                                     (ФИО, должность)
Представителя
работодателя ____________________________________________________________
                                     (ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ____________________________________________________
                                     (ФИО, должность)

1. Число работников организации (предприятия), цеха:
всего,		
в том числе женщин		

2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:
всего,		
в том числе женщин		

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:
всего,		
в том числе женщин		

4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего,		
в том числе женщин		

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
всего,		
в том числе женщин		

6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего,		
в том числе женщин		

Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего,		
в том числе женщин		
в том числе по причине:		
больничный лист		
командировка		
очередной отпуск		
увольнение		
отказ от прохождения		

Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина	

				

8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)

8.1 Сводная таблица № 1:
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин	
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*			
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*			
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*			
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)			
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание			
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии			
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении			
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:			
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении			
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании			
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении			
Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу			

8.2 Сводная таблица № 2:
№	Ф.И.О	Пол	Год рождения	Участок	Профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**	Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ**	Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения	Заболевание выявлено впервые	Профпригоден к работам*	Временно профнепригоден к к работам*	Постоянно профнепригоден к к работам*	Заключение не дано	Нуждается в обследовании в центре профпатологии	Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении	Нуждается в стационарном обследовании и лечении	Нуждается в санаторно-курортном лечении	Нуждается в лечебно-профилактическом питании	Нуждается в диспансерном наблюдении	Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу	

																					

8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

№
п/п	Ф.И.О.	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы	

8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)	

8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)	

9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "___" __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.

№	Мероприятия	Подлежало
(чел.)	Выполнено	
			абс.	в %	
1.	Обследование в центре профпатологии				
2.	Дообследование				
3.	Лечение и обследование амбулаторное				
4.	Лечение и обследование стационарное				
5.	Санаторно-курортное лечение				
6.	Диетпитание				
7.	Взято на диспансерное наблюдение				
8.	Направлено на медико-социальную экспертизу				

10. Рекомендации     работодателю:       санитарно-профилактические     и
оздоровительные мероприятия и т.п.:______________________________________
_________________________________________________________________________

Председатель
врачебной комиссии: _____________________________ ___________ М.П.
                         (Ф.И.О., должность)       (подпись)

С заключительным актом ознакомлен: _____________
                                     (подпись)

Руководитель организации (предприятия) ______________________   _________
                                              (Ф.И.О.)          (подпись)
М.П.  "___" ________________ 20__ г.

_____________________________
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ.